Lesiones en el cartílago articular del tobillo

Las lesiones en el cartílago articular del Astrágalo, hueso que se encuentra en el tobillo, es una causa frecuente de dolor y consultas al traumatólogo.

Por lo general se manifiestan como un dolor en la cara anterior o anterointerna del tobillo, que comienza durante o post actividades de impacto, puede acompañarse de hinchazón de la articulación. El dolor puede progresar hasta limitar o impedir la actividad física o incluso limitar el caminar.

Son lesiones complejas ya que este hueso posee una pequeña superficie, poco más de 10 cm2, que recibe en cada impacto con el piso el peso de todo el cuerpo, incluso el mismo se multiplica cuando saltamos.

Si bien su estructura compacta le otorga gran resistencia, alteraciones en el apoyo como desejes, pie plano, esguinces o torceduras fuertes o repetidas, pueden dar origen a lesiones del cartílago. Muchas veces las lesiones aparecen sin mediar esguinces, traumas, ni desejes.  (Ver post esguince de tobillo https://ezequielsantacoloma.com.ar/un-esguince-de-tobillo-puede-doler-despues-de-un-tiempo/  y   https://ezequielsantacoloma.com.ar/379-2/ )

Las mismas se originan por una alteración en la vascularización del hueso que se encuentra por debajo del cartílago, el hueso subcondral. Al afectarse este hueso y muchas veces necrosarse, pierde vitalidad y muere como todo tejido de cuerpo que no recibe sangre, el cartílago del astrágalo pierde soporte y nutrición, dando origen a los síntomas. El cartílago articular puede “sobrevivir” un tiempo aun sin el aporte de sangre del hueso subcondral, ya que sus células se nutren no solo a través de la sangre sino también del liquido articular. Pero si la lesión es grande o continúa sometida a cargas el cartílago va a terminar fallando. (Ver Post lesiones de cartílago articular https://ezequielsantacoloma.com.ar/lesiones-del-cartilago-articular-que-son-que-significan/ )

Cuando se nos presenta una lesión osteocondral del Astrágalo, existen dos posibilidades: que se haya originado desde el cartílago (trauma, esguince, desejes, impactos, etc) o que se haya  iniciado en el hueso subcondral terminando por afectar el cartílago. Esta disquisición de “el huevo o la gallina” debe ser analizada por el especialista al momento de indicar el tratamiento.

Las lesiones pequeñas y poco sintomáticas son pasibles de tratamiento conservador, fisioterapia, reeducación funcional de la articulación, glucosamina, infiltraciones con regeneradores (Ácido Hialuronico, Plasma Rico en plaquetas u otros tratamientos celulares). Lesiones grandes, de 6 a 12 meses de evolución, muy sintomáticas o que no responden al tratamiento conservador habitualmente requieren tratamiento quirúrgico.

En cuanto al tratamiento podemos separarlos en diferentes tipos de lesiones con diferentes enfoques quirúrgicos:

· Lesiones superficiales, sin afección del hueso subcondral. Se lesiona el cartílago sin afectación del hueso, por lo general secundarias a esguinces, traumas, caídas, etc. Cuando requieren cirugía, las profundas y sintomáticas, la artroscopia con debridamiento, microfracturas y una aumentación biológica (concentrados de médula ósea o cultivos celulares) resuelven el problema. (ver post tratamientos celulareshttps://ezequielsantacoloma.com.ar/celulas-madre-son-reales-como-pueden-ayudarlo-la-medicina-del-futuro-hoy/ )

· Lesiones profundas con destrucción del cartílago articular. Son las lesiones más graves y requieren tratar toda la unidad de cartílago y hueso. Generalmente requieren trasplantar cartílago con hueso, habitualmente de la rodilla del mismo paciente. Muchas veces se puede realizar por artroscopia en lesiones de la mitad anterior del astrágalo. Sin embargo, cuando son posteriores requieren hacer un corte en la tibia o el peroné (osteotomía) para permitir el acceso y colocar el trasplante. Son cirugías grandes y que requieren rehabilitaciones de 6 a 12 meses para retomar el deporte de impacto.

· Las lesiones intermedias son las que suponen un reto mayor a la hora de tomar decisiones por parte del cirujano. Estas lesiones tienen afectación del hueso subcondral, pero el cartílago puede aun mantenerse indemne. Los estudios por imágenes son de gran utilidad a la hora de definir la estrategia, sin embargo, en estas lesiones la decisión final suele tomarse en el quirófano con la visión directa del cartílago durante la artroscopia. Si el cartílago esta fracturado, suelto o presenta una lesión de todo el espesor, hay que realizar un trasplante. Pero si el cartílago esta conservado, sin lesiones profundas, lo que significa que el problema se originó en el hueso subcondral, lo que se intenta es revitalizar hueso conservando el cartílago y evitando una intervención mayor. Esto se hace perforando el hueso hasta la lesión desde abajo, sin tocar la articulación. La lesión es perforada y rellenada con concentrado de medula ósea que puede o no ser mezclado con hueso sintético (conocido como sustituto óseo) o directamente hueso. Así mediante una intervención menos agresiva se logran excelentes resultados.

En todos los casos los postoperatorio requieren reposo y restricción de la carga por 6 a 8 semanas. También se tratan lesiones asociadas como inestabilidades del tobillo, síndromes friccionales, etc.

¡Espero les haya sido útil!

Dr. Ezequiel Santa Coloma