La rodilla es una articulación compleja compuesta por tres huesos el fémur, la tibia y la rótula. Estos están unidos diferentes medios como ser tendones, meniscos y ligamentos. Todos son susceptibles de lesiones traumáticas. Los ligamentos más importantes de la rodilla son: lateral interno, lateral externo, cruzado anterior y cruzado posterior. La función, es decir el movimiento que restringen, de cada uno de estos es diferente así como su mecanismo lesional y su tratamiento.

Lesión ligamento lateral interno

Es la lesión ligamentaría mas frecuente de la rodilla. Este ligamento tiene la función de evitar que la rodilla y la pierna se desvié hacia afuera o “en valgo”. La aplicación de una fuerza excesiva en este sentido conlleva a la lesión de esta estructura, es lo que comúnmente conocemos como “esguince”. De acuerdo a la magnitud de la injuria son los grados del esguince. Las particularidades anatómicas de esta estructura hacen que tenga una buena capacidad de cicatrización por lo que su tratamiento en la mayoría de los casos es la inmovilización por 3 a 4 semanas y luego la rehabilitación conlleva a la resolución del problema.

En ciertas circunstancias la cicatrización del ligamento es defectuosa, esto se puede deber a la inmovilización excesiva o la falta de una adecuada rehabilitación que van a generar una cicatriz agrandada o hipertrófica del ligamento, que va a dar dolor y molestia sobre todo en las actividades deportivas. En el polo opuesto la falta de inmovilización y rehabilitación o un esguince grava que pasa desapercibido, puede provocar una inestabilidad crónica, es decir una imposibilidad de este ligamento para contener a la rodilla cuando se le aplica una fuerza que la desvía hacia afuera o en valgo. La presencia de este problema tiene por lo general resolución quirúrgica, requiriendo no solo reparar el remanente del ligamento afectado sino que en la mayoría de los casos se requiere reforzarlo con un injerto de un tendón.

Lesión ligamento lateral externo

Es un lesión poco frecuente, es la contrapartida del ligamento interno, es decir su función es oponerse a la desviación de la rodilla hacia adentro o “en varo” y su lesión se produce por una fuerza excesiva en este sentido. Este ligamento no tiene la capacidad de cicatrización intrínseca por lo que si rotura con lleva a una reparación quirúrgica en todos los casos la cual puede ser una reparación con o sin injerto. Afortunadamente la lesión de este ligamento es infrecuente pero cuando se presenta lo hace la mayoría de las veces en combinación con el ligamento cruzado posterior debido a un mecanismo combinado de varo y rotación interna.

Lesión ligamento cruzado posterior

El ligamento cruzado posterior es un ligamento intraarticular de la rodilla que une la tibia con el fémur. Su función es la de evitar la traslación o desplazamiento, de la tibia hacia adelante. Su lesión se produce por una fuerza que se aplica contra la tibia hacia atrás. Un choque de piernas jugando al futbol u otro deporte de contacto, accidente de tránsito etc. También puede generarse por una fuerza que lleva la pierna hacia adentro o en varo, hacia atrás y en rotación interna. En estos casos la lesión del ligamento cruzado posterior puede combinarse con el ligamento lateral externo, lo cual siempre la hace una lesión de resolución quirúrgica.

El ligamento cruzado posterior tiene potencial de cicatrizar aunque no siempre lo hace correctamente. Las lesiones aisladas agudas en general tienen indicación de tratamiento incruento, se coloca una férula por aproximadamente 1 mes y luego se realiza trabajo de rehabilitación por 2 a 3 meses. Si la lesión en agudo es de gran magnitud o luego del tratamiento incruento la inestabilidad residual, es decir la traslación posterior de la tibia, es sintomática o provoca alteraciones en la articulación de la rótula con el fémur, debe indicarse la plástica o reemplazo del ligamento por un injerto de tendón.

Lesión ligamento cruzado anterior

Este es el ligamento mas importante de la rodilla, al igual que el cruzado posterior se encuentra dentro de la misma, su función es evitar la traslación de la tibia hacia adelante así como controlar las rotaciones. Es una de las causas más frecuentes de cirugía de rodilla en jóvenes u adultos jóvenes. Este ligamento no tiene potencial de cicatrización por lo que su lesión siempre implica un problema.

En pacientes jóvenes su insuficiencia va a dificultar aceleraciones, frenos, saltos, cambios de dirección; por lo que deportes como el futbol, rugby, jockey, vóley, básquet, etc. Van a ser de difícil práctica. Aun pudiendo realizar algunos de los gestos deportivos la inestabilidad rotatoria de la rodilla va a comprometer las estructuras mediales de la misma, deteriorando tanto el menisco interno como el cartílago articular del fémur y la tibia. Aun en personas sedentarias o que no realizan este tipos de gestos habitualmente como personas que practican running en terrenos lisos, gimnasio o bicicleta; la inestabilidad puede darse en gestos de la vida cotidiana, lo cual también lesionar la rodilla con la consecuente artrosis prematura.

La lesión del ligamento cruzado anterior en la mayoría de los casos va a implicar una reparación quirúrgica. Eso no quiere decir que previo consenso con el paciente o ante la negativa del mismo de someterse a una cirugía o si existiese alguna contraindicación para esta; no se pueda indicar fisioterapia que incluya el fortalecimiento de los músculos ayudantes del ligamento y la reeducación de la misma, con cierto grado de éxito. Un bajo porcentaje de rodillas con características anatómicas particulares pueden funcionar sin el ligamento.

¿En qué consiste la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior? Como este ligamento no tiene potencial de cicatrización, ni puede ser reparado directamente debe ser reemplazado por un injerto. Si bien existen diferencias en cuanto a la preferencia de que injerto usar entre los diferentes cirujanos y los diferentes injertos tienen pros y contras, los más usados en cirugías de reconstrucción primaria son los tendones de los isquiotibiales (semitendinoso-recto interno) y tendón rotuliano. Ambos pueden ser usados para todos los pacientes si el cirujano lo prefiere o elegir uno u el otro de acuerdo a las características de la persona.

El procedimiento se realiza mediante artroscopia, dos heridas de 1 cm cada una llamados portales, sumado a una incisión para recolectar el injerto. Una vez tomado el injerto y retirados los restos del ligamento nativo se realizan túneles en el hueso en sitio de inserción del ligamento cruzado original, lo que se conoce como reconstrucción anatómica. Los tendones se introducen en los túneles y son fijados.

Esta fijación se puede realizar mediante diferentes elementos. A nivel del túnel femoral la fijación puede hacerse con sistema cortical llamado botón, en el cual el botón queda sujeto a la cortical y un hilo o cinta de alta resistencia cuelga el injerto. Puede hacerse con un tornillo o pin transversal que actúa como poste para colgar el injerto; sistema que actualmente está quedando en desuso porque no permite reconstrucciones anatómicas. Finalmente la fijación puede hacerse mediante tornillos de interferencia, estos se introducen en el túnel “apretando” el injerto contra las paredes del mismo. A nivel de la tibia la fijación en general se realiza con tornillos de interferencia pudiendo ser suplementados con grapas o postes si el cirujano así lo considera. Cada sistema presenta numerosas variables dependientes de las diferentes marcas comerciales y diferentes compuestos: titanio, PEEK, Acido polilactico (PLLA), Trifisfato cálcico(biocompuesto), etc. Algunos de estos son biodegradables como el PLLA y los biocompuestos, otros simplemente no interfieren con las Rx y Resonancia como el PEEK y el titanio que aún es elegido por muchos cirujanos por su confianza. Todos han demostrado ser seguros y eficientes. Principalmente porque el requerimiento biomecánico del implante por parte del injerto y del paciente es por corto tiempo.

El tiempo que actúa el implante está dado por la incorporación del implante a los túneles óseos. Los tendones una vez colocados y fijados en los túneles óseos comienzan un proceso de incorporación al hueso que demora entre 8 y 12 semanas dependiendo del tipo de injerto y el paciente. Una vez incorporados al hueso, cualquier tipo de implante independientemente de su composición pierde función. Los tendones incorporados al hueso comienzan a ser invadidos por células y vuelven a conformar un tejido vivo similar a la estructura original. Este proceso llamado “ligamentización” demora entre 9 y 12 meses aproximadamente. La rehabilitación debe acompañar el proceso de ligamentización, consiste en las primeras etapas en desinflamar la rodilla y recuperar la movilidad completa. En un segundo tiempo comenzar a ganar fuerza y reeducar los movimientos de la rodilla. Luego se reentrena la carrera y los cambios de dirección para finalmente retornar gradualmente el deporte de contacto. La recuperación habitualmente demora entre 6 y 12 meses. Dependiendo actividad del paciente, motivación, intensidad de la rehabilitación, etc.